Mese: Febbraio 2019

La cardiologia rappresenta una delle specialità mediche che si è giovata di più delle innovazioni tecnologiche apportate negli ultimi decenni alla medicina. Esse hanno contribuito a portare cardiologia ad essere la branca che più di tutte ha ridotto la mortalità e allungato la vita media della popolazione.

Sono orgoglioso di dirigere dal 1994 si la cattedra di Cardiologia del Policlinico Umberto I che rappresenta da decenni un riferimento nel panorama cardiologico romano, nazionale ed internazionale.

La struttura rappresenta un’eccellenza in tutti i principali settori della cardiologia, grazie anche all’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca di alta qualità.

L’imaging è da decenni punto di forza della sezione e numerosi studi sono stati effettuati presso il nostro Dipartimento già negli anni Settanta e Ottanta. Attualmente, grazie ad avanzati ecocardiografi 3D con moderni software, siamo in grado di effettuare una diagnosi precisa ad esempio misurando più accuratamente la frazione di eiezione e valutando in maniera integrata le valvulopatie; al tempo stesso tali tecnologie consentono lo studio della dissincronia intraventricolare, interventricolare ed atrioventricolare in pazienti affetti da insufficienza cardiaca al fine di porre la corretta indicazione clinica ad impianto di pacemaker/defibrillatore biventricolare ed ottimizzare il funzionamento dello stesso.

Tali strumenti si integrano con la risonanza magnetica cardiaca che rappresenta una metodica nella quale la nostra cattedra è stata pioniera e che è strumento fondamentale per la diagnosi e caratterizzazione, anche a livello tissutale, di tutte le principali patologie cardiache come l’insufficienza cardiaca, la cardiopatia ischemica, le cardiomiopatie e le valvulopatie.

A proposito di valvulopatie, il nostro centro rappresenta un punto di riferimento per il loro trattamento percutaneo; infatti nel laboratorio di emodinamica vengono effettuate da anni con successo procedure di impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) e di riparazione valvolare mitralica, ad esempio con sistema MitraClip. La buona riuscita di tali procedure si basa sul corretto inquadramento clinico-diagnostico sia dal punto di vista dell’indicazione che dal punto di vista dell’imaging come guida per l’operatore.

In tal senso, un’importante novità è rappresentata dall’installazione del sistema Philips “Heart Navigator” donato dalla Fondazione Roma.

Si tratta dell’unico sistema in grado di integrare l’imaging ecocardiografico tridimensionale con le immagini radiologiche consentendo di effettuare una “navigazione virtuale” all’interno del cuore, facilitando i complessi interventi di impianti valvolari. Infatti, l’integrazione delle immagini radiologiche e delle immagini ecocardiografiche tridimensionali su un unico monitor consente all’operatore di posizionare le valvole cardiache artificiali con maggiore precisione e rapidità. Tale sistema, unito all’angiografo di ultima generazione Allura Clarity, rappresenta un’importante eccellenza in ambito nazionale in quanto il nostro ospedale è il secondo in Italia dotato di tale tecnologia ed il primo nella città di Roma. Oltre al trattamento delle cardiopatie strutturali, il laboratorio di cardiologia interventistica è all’avanguardia nel trattamento della patologia coronarica, utilizzando stent coronarici sempre più avanzati, in grado di ridurre l’incidenza di nuove trombosi e la durata della terapia con farmaci antiaggreganti, e metodiche diagnostiche intracoronariche come FFR (tecnica per misurare le differenze di pressione intracoronariche), IVUS  (ecografia intravascolare coronarica) e OCT (esame simile all’ecografia intracoronarica ma che sfrutta le radiazioni ottiche) che permettono una più precisa caratterizzazione anatomica e funzionale delle stenosi coronariche.

Da non dimenticare l’attività del laboratorio di elettrostimolazione ed elettrofisiologia che, grazie alla presenza dei più moderni sistemi di mappaggio elettroanatomico, permette un approccio a 360° delle patologie aritmiche, dalla diagnosi alla cura. Al tempo stesso, l’elettrostimolazione, attraverso l’utilizzo di moderni defibrillatori impiantabili e sistemi di resincronizzazione ventricolare, apporta un notevole contributo nel trattamento dell’insufficienza cardiaca e nella prevenzione della morte improvvisa.

Il punto vero di forza è rappresentato non solo dalla disponibilità di tali tecnologie, patrimonio comune anche ad altre strutture, ma soprattutto dall’impostazione metodologica a 360° che vede la clinica come punto centrale per la diagnosi e l’indicazione terapeutica personalizzata al singolo paziente.

Concludendo, la tecnologia ha contribuito notevolmente ai successi terapeutici ottenuti dalla cardiologia negli ultimi anni e, nella nostra cattedra, applicando un approccio metodologico che vede l’utilizzo di tecnologie avanzate unito ad un’indicazione clinica appropriata, si riesce a garantire il trattamento ottimale delle malattie cardiovascolari.

Pensierino conclusivo

Diceva Edoardo De Filippo:
“Con la tecnica non si fa il teatro.
Si fa il teatro se si ha fantasia.“

Con più umiltà lo stetoscopio afferma:
“Con la tecnica non si fa la medicina.
Si fa medicina se si ha impostazione e ragionamento clinico.“

L’importanza del fattore tempo e della valutazione della dinamica dei fatti.

Sperando di farmi capire anche da chi non segue il calcio e le sue regole, vorrei raccontarvi quello che mi è capitato oggi e le considerazioni e riflessioni che sono nate da questo episodio. In un momento di relax stavo assistendo alla partita SPAL-Fiorentina: c’è un contatto in area della SPAL e nell’azione successiva, sull’altro fronte, dopo circa un minuto un giocatore della SPAL va in goal portando la squadra in vantaggio (2 – 1).

Sembrava tutto normale, ma che succede? L’arbitro della VAR richiama l’arbitro di campo invitandolo ad esaminare il contatto in area della SPAL. In base a questa valutazione l’arbitro di campo annulla il goal della SPAL e concede rigore alla Fiorentina che così passa a sua volta in vantaggio, stravolgendo nell’arco di un minuto l’andamento della partita, con conseguenze psicologiche a carico dei giocatori della SPAL che ben potete immaginare.

Per carità, il regolamento è stato applicato nei minimi particolari, ma con un eccessivo ritardo tra l’evento e la valutazione del VAR, dal momento che c’è stato anche il tempo di segnare un goal. Questo episodio calcistico mi ha riportato alla mente considerazioni che spesso faccio sulle linee guida da applicare nelle diverse situazioni cliniche. Soprattutto in cardiologia, vedi ad esempio le linee guida sull’insufficienza cardiaca acuta e cronica, vengono descritte flow charts di comportamento senza che sia ben definita la tempistica di intervento. Si fa riferimento a parametri quantitativi quali la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la quantità assoluta di diuresi nella giornata, ma spesso si dimentica di descrivere le dinamiche fisiopatologiche che portano a quei determinati valori dei parametri vitali e si dimentica di sottolineare i tempi di intervento che soprattutto in situazioni acute sono decisivi. In tal modo le linee guida indicano sì la cosa giusta da fare, ma non i tempi. Sappiamo come nel nostro campo sia fondamentale non solo fare la cosa giusta, ma anche la cosa giusta al momento giusto.

Ritorniamo adesso al calcio: sicuramente era giusto rivedere il contatto in area, se da rigore o meno, ma la tempistica è stata completamente sbagliata: anziché richiamare immediatamente l’arbitro di campo si è aspettato addirittura un tempo sufficiente affinché l’altra squadra segnasse un goal.

Il regolamento VAR e le linee guida sono state rispettate. È stata rispettata l’evidenza, ma quanto lontani dal contesto e dalla reale sostanza dei fatti. Si è stravolta una partita, evento criticabile ma non drammatico. Completamente differente il campo medico in cui, se  stravolgiamo l’efficace percorso di diagnosi e cura del paziente affidandoci ad un acritico rispetto delle linee guida, le conseguenze potrebbero essere devastanti.

PS: Per chi non lo sapesse la VAR è la moviola in campo per permettere una più obiettiva valutazione delle situazioni di gioco.

Si sta avvicinando la ricorrenza di San Valentino: come tutti sapete è la festa degli innamorati caratterizzata da un tripudio di cuori che appaiono su depliant, biglietti di auguri, locandine, confezioni regalo, etc.. Non solo a San Valentino tutti noi usiamo e abusiamo della parola cuore quando vogliamo esprimere tutto il nostro impegno non solo fisico ed intellettivo ma anche affettivo e passionale in quello che facciamo: quante volte sentiamo l’iniziativa del cuore, la manifestazione del cuore, con il cuore in mano e chi più ne ha più ne metta.

Tutto ciò è estremamente apprezzabile e comprensibile dal momento che il cuore da sempre è considerato la sede degli affetti, delle emozioni, dell’amore ma chi più di noi Cardiologi che ogni giorno curiamo la salute del cuore può e deve far riferimento a questo organo stupendo in ricorrenze come quella di San Valentino per ricordare a tutta la popolazione non solo il nostro impegno quotidiano di Medici ma anche quanto è stato fatto dalla Cardiologia nel migliorare la qualità e quantità degli anni di vita e quanto ancora c’è da fare in termini di prevenzione e di lotta alle patologie cardiovascolari che ancor oggi sono al primo posto non solo in Italia ma nel mondo intero come causa di mortalità e morbilità?

Queste motivazioni ci hanno indotto anche quest’anno ad organizzare un evento in occasione di San Valentino: una serata di beneficienza al Teatro Ghione, che è il nostro teatro del cuore, di cui vi mostro la locandina.

Locandina dello spettacolo “Le Notti Bianche”. Per chi vuole assistere allo spettacolo: prenotare i biglietti al Teatro Ghione al numero 066372294, specificare che si fa parte del gruppo beneficenza a cui è riservato il prezzo di 25€.

Serata di beneficienza di cui, se avete pazienza di leggere, vi descrivo la finalità che è quella di raccogliere fondi per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa nei giovani. 

In Italia, ogni anno, più di 1000 giovani apparentemente sani, di età inferiore ai 35 anni, muore di morte cardiaca improvvisa (MCI). Sono eventi tragici, devastanti dal punto di vista familiare e sociale che, potenzialmente, si possono prevenire.

Le cause della MCI sono molto diverse e comprendono malattie che alterano la struttura, la morfologia e la funzione del cuore, anomalie del sistema elettrico del cuore o anche processi infiammatori o infettivi. In molti casi si la causa è genetica, ovvero ci sono delle mutazioni in uno o più geni del DNA, in altri casi la causa è ancora non nota oppure è la conseguenza di una combinazione di più fattori. Le cause più comuni sono rappresentate dalle cardiomiopatie, quali la cardiomiopatie ipertrofica e la cardiomiopatia aritmogena. Nella maggior parte dei casi queste malattie sono diagnosticabili con gli strumenti che il cardiologo possiede oggigiorno, ma spesso giungono all’attenzione del medico troppo tardi. Atleti professionisti o ragazzi che praticano sport a livello agonistico sono sottoposti a controlli cardiologici periodici, ma i ragazzi che praticano attività ludica non sono sistematicamente controllati. Purtroppo anche tra questi ultimi si riscontra un numero elevato di MCI. Pertanto un serio e capillare programma di screening cardiovascolare nei giovani è auspicabile e può essere cruciale nel ridurre questi tragici eventi.

Proprio sulla base di queste considerazioni, nel 2009 è iniziato un programma di screening nelle scuole del territorio nazionale. Hanno aderito al programma di prevenzione le scuole superiori di 10 regioni italiane ed è stato effettuato un elettrocardiogramma in oltre 16000 ragazzi. Questo semplice esame ha permesso di rilevare anomalie nel 20% dei ragazzi, possibili spie di patologie cardiache. Questi ragazzi sono stati, quindi, indirizzati verso altri esami diagnostici ed, in alcuni di essi, sono state identificate in uno stadio precoce malattie potenzialmente fatali. Questo ha permesso di prendere provvedimenti volti  a curare tali patologie, dove possibile, o a prevenirne la progressione e l’occorrenza di eventi potenzialmente drammatici.

Tra le tre cause più frequenti di morte cardiaca improvvisa vi sono, però, anche le anomalie di  origine delle arterie coronarie, i vasi che portano sangue al cuore. Alcune di queste anomalie sono associate alla MCI, specie nei soggetti che praticano sport e, purtroppo, con il solo elettrocardiogramma non è possibile evidenziarle. L’origine delle coronarie può essere ben visualizzata dalla Tomografia Computerizzata (TC) coronarica, ma questa metodica diagnostica implica l’esposizione a radiazioni ionizzanti, seppure negli ultimi anni la tecnologia ha permesso di ridurre la quantità di radiazioni usate per eseguire l’esame.

Un’alternativa è rappresentata dall’uso della Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC). La RMC è una delle più recenti metodiche di imaging cardiovascolari e il suo uso si sta diffondendo sempre di più sul territorio italiano. E’ una metodica che permette di studiare morfologia e funzione del cuore e dei vasi, ed, inoltre, permette di identificare anomalie nella struttura del muscolo del cuore.

Inoltre la RMC è in grado di visualizzare l’origine delle coronarie senza l’uso di radiazioni ionizzanti e senza somministrazione di mezzo di contrasto.

Pertanto si è deciso di estendere il programma di prevenzione  cardiovascolare nei giovani  aggiungendo nella valutazione l’esecuzione della RMC, proprio con la finalità di valutare l’origine delle coronarie e grazie al suo profilo di sicurezza.

L’acquisizione delle immagini per l’origine delle arterie coronarie con la RMC è di breve durata e prevede l’uso di sequenze 3D MRA (Magnetic Resonance Angiography) in respiro libero. Questo significa che i ragazzi dovranno stare sdraiati sul lettino della risonanza per pochi minuti, respirare tranquillamente e l’immagine verrà acquisita sincronizzata con il battito cardiaco. Al fine di limitare gli artefatti generati dai movimenti del torace durante la respirazione, queste sequenze sono dotate di sistemi di respiratory navigator in grado di correggere questi artefatti.

Il nuovo progetto “A Scuola con il Cuore” (e qui il riferimento al cuore calza perfettamente!!!) è iniziato il 5 Ottobre dello scorso anno ed è  promosso dall’Istituto Nazionale per le Ricerche Cardiovascolari da me presieduto e sarà effettuato in collaborazione con l’Istituto di Medicina e Scienza dello Sport del CONI di Roma (Prof. Gianfranco Gualdi).

La valutazione cardiologica dei ragazzi sarà completamente gratuita ed è destinata ai ragazzi delle scuole superiori, nella fascia di età tra i 16 e i 18 anni. La valutazione prevede l’esecuzione di un elettrocardiogramma, di un’ecografia cardiaca e di una RMC senza l’uso di mezzo di contrasto. Tutti gli esami sono non invasivi e innocui e saranno effettuati da un gruppo di cardiologi volontari.

Il progetto è iniziato coinvolgendo i ragazzi dell’ITIS Giovanni XXIII di Roma (Istituto già sensibile ai programmi di screening) e verrà poi esteso alle scuole romane e laziali grazie alla collaborazione istituita da anni con il MIUR (Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca).

È notizia di oggi la nomina di trenta componenti non di diritto nel Consiglio Superiore di Sanità.

Con sorpresa constato che tra i neo nominati non c’è nessun rappresentante della branca Cardiologia. Sono rimasto estremamente stupito dal momento che ancora oggi le patologie cardiovascolari rappresentano la prima causa di mortalità e morbilità non solo in Italia, ma nel mondo intero.

A questa mia prima reazione mi è stato obiettato che non è importante avere un rappresentante di specialità nel Consiglio Superiore di Sanità, perché questo Organo decide sulle politiche sanitarie. Tuttavia, proprio ciò rappresenta la gravità di non avere un cardiologo nel Consiglio Superiore di Sanità, perché questa disciplina impatta in maniera notevole sulle politiche sanitarie nel nostro Paese, sia in termini di prevenzione, sia in termini di patologie complesse, che richiedono un notevole impegno in termini di risorse umane, organizzative ed economiche.

Per quanto riguarda la prevenzione, mi riferisco, per esempio, alla prevenzione cardiovascolare nelle tre fasce deboli della popolazione, vale a dire i giovani, le donne e gli anziani, per cui è necessaria una politica di informazione al fine di combattere la morte cardiaca improvvisa nei giovani, al fine di intercettare le patologie cardiovascolari nella donna, che le subisce anche in premenopausa, e al fine di diagnosticare precocemente le patologie aritmiche nell’anziano che conducono a cerebrovasculopatie.

Per quanto riguarda le patologie complesse, ricordo la vera epidemia dei nostri tempi rappresentata dall’insufficienza cardiaca, che si presenta con la stessa gravità e le stesse problematiche gestionali della patologia oncologica. Nel nostro settore, così come in quello oncologico che vede anche interventi terapeutici ad alta complessità e ad alto impiego di risorse, sono necessarie azioni di politica sanitaria volte alla riduzione delle riospedalizzazioni e all’impiego di tecnologie avanzate quali la telecardiologia.

Ho letto le dichiarazioni del Ministro Grillo che, alle prime critiche sulle nomine, risponde che il principale criterio utilizzato è stato quello del ranking e delle pubblicazioni scientifiche. Proprio questa argomentazione, a mio parere, è poco accettabile: infatti, esaminando gli indici di produzione scientifica utilizzati per la scelta dei commissari nei concorsi per Professori Ordinari, si evince che i rappresentanti della Cardiologia presentano le mediane di punteggio più alte. Infatti, L’Agenzia nazionale di valutazione del sistema universitario e della ricerca, l’ANVUR, stabilisce che, per entrare nella commissione concorsuale per Professore Ordinario, un cardiologo deve avere 109 articoli e 4342 citazioni totali; inoltre, considerando l’H-Index, cioè l’indice che incrocia il numero di articoli e il numero di citazioni, un cardiologo deve avere un punteggio di 31, cioè deve avere 31 lavori scientifici, tutti citati almeno 31 volte. Questi numeri, secondo le mediane stabilite dall’ANVUR, possono essere notevolmente più bassi per gli altri specialisti candidati a far parte della commissione concorsuale per Professori Ordinari: in Endocrinologia 80 articoli, 3369 citazioni, H-Index di 33; in Radiologia, 58 articoli, 1276 citazioni, H-Index di 20; in Geriatria, 71 articoli, 2929 citazioni e H-Index di 28.

In definitiva, nonostante venga richiesto alla Cardiologia di produrre tanto lavoro ad altissimo impatto scientifico, non viene riconosciuto dal Ministero della Salute un suo rappresentante nel Consiglio Superiore di Sanità con ricadute a mio avviso deleterie in un settore quale la Cardiologia che negli ultimi anni ha prodotto i migliori risultati in termini di allungamento della vita media e di miglioramento della qualità della vita.

Come sapete, sono un docente dell’università Sapienza di Roma che lavora da anni al Policlinico Umberto I, ospedale di riferimento della Facoltà di medicina e odontoiatria.

Ho letto con  sorpresa e con estrema amarezza del blitz della Ministra della salute on.le Grillo al Dea del nostro policlinico. Ritengo che il blitz in questo caso rappresenti una spettacolarizzazione della politica che danneggia fortemente l’immagine di una struttura sanitaria al centro di Roma che fornisce un servizio di eccellenza per quanto riguarda  l’assistenza ai malati, la didattica agli studenti e agli specializzandi e  la ricerca scientifica.

Per carità, nel comunicato stampa si sottolinea che il ministro evidenzia la grande qualità del personale medico, infermieristico e socio sanitario: allora, l’on.le Grillo conosce bene il livello del nostro ospedale che non merita strategie d’intervento così eclatanti ma anche così dannose dal punto di vista mediatico. Questo mio intervento non vuole essere una difesa ad oltranza di una situazione oggettiva cui sicuramente bisogna provvedere per la dignità e il decoro dell’assistenza ai pazienti che vengono ricoverati. Però il problema dei pronto soccorsi e, in particolare, di un DEA quale quello del Policlinico che riceve percentualmente la maggior quota di accessi giornalieri a Roma, penso debba risolversi con un’altra strategia che riguarda sia l’attenzione al Policlinico Umberto I, in tutte le sue articolazioni, sia l’organizzazione sanitaria regionale.

A questo proposito, collegata alla notizia del blitz al Policlinico è quella del mantenimento del commissariamento della nostra regione. Allora  mi viene da pensare che il Policlinico e tutti noi che vi lavoriamo con dedizione e professionalità siamo oggetto di una strumentalizzazione in quanto dietro al blitz al Policlinico ci sono altri motivi di natura politica per una intervento ministeriale sulla nostra regione. In qualità di medico che opera ormai dal 1976 presso il Policlinico Umberto I non posso accettare la strumentalizzazione del nostro ospedale. I problemi del Policlinico, e nessuno meglio di me in prima linea ogni giorno lo sa, ci sono così come quelli di molti ospedali Romani e quelli della sanità laziale in generale ma, se si vuole intervenire, e ben venga l’intervento del Ministro, le modalità penso  debbano essere diverse con il richiamo esplicito di tutti i responsabili a una conferenza dei servizi che metta in luce in maniera omnicomprensiva tutte le criticità e metta in campo  appropriati interventi che comportano, ovviamente, anche impegni concreti di risorse umane ed economiche.

Queste due parole si possono coniugare e declinare in diverso modo.

Il primo: sono tifoso della Roma fin dalla tenera età con il mio cuore tutto per questa squadra. Mia è stata l’ammirazione profonda per grandi calciatori che hanno militato in questa squadra a cominciare, ricordo, da piedone Manfredini per continuare con Bruno Conti e Falcao senza naturalmente dimenticare il grandissimo capitano Totti. Quest’ultimo tra l’altro è stato molto vicino a noi in campagne di sensibilizzazione per la prevenzione cardiovascolare, scrivendo la prefazione del mio libro “Il cuore dei giovani”.

Il secondo: il cuore di molti Romani batte per la Roma e l’accompagna nel suo percorso con grande sentimento e passione sia nei momenti felici sia nelle difficoltà.

Il terzo: la Roma come squadra attualmente sembra non avere cuore e aver perso la sua identità: non esiste un vero leader trascinatore dei calciatori e l’impegno sembra estremamente diluito e annacquato. Personalmente la vedo più come una società per azioni in cui le dinamiche sono prevalentemente di natura economica.

Il quarto: come sapete non sono soltanto un tifoso della Roma ma la mia professione è quella di professore di cardiologia e di cardiologo. Sotto questa mia veste mi permetto ironicamente di mettere in guardia sulle potenziali conseguenze negative sull’apparato cardiovascolare dell’assistere in diretta alle partite della Roma, viste le ultime disastrose performance: potrebbero insorgere palpitazioni e rialzi pressori inopportuni.  È chiaro che quest’ultima affermazione è amaramente scherzosa e provocatoria: la Roma è stata ed è una grande squadra per la quale il cuore di moltissimi romani, e non solo, batte e si emoziona.

Forza! Tutti noi vorremmo vedere il recupero di uno spiccato senso di appartenenza e di una rinnovata identità con l’orgoglio e la consapevolezza di squadra che rappresenta la Capitale.