Autore: Francesco Fedele

Qui l’intervista rilasciata dal Prof. Fedele a Il Messaggero, in occasione del convegno «A scuola con il cuore» presso l’Aditerm di Ferentino.

Come avete visto dai media, recentemente il portiere del Porto Casillas di 38 anni, durante un allenamento, è stato colpito da infarto miocardico acuto, trattato successivamente con angioplastica e attualmente in via di guarigione.

Certamente colpisce il fatto che un atleta top-level come Casillas, che dovrebbe essere super controllato da un punto di vista medico in generale e cardiologico in particolare, possa aver presentato un evento del genere. La prima riflessione da fare è che, a differenza dell’Italia, in Spagna per l’idoneità agonistica non sono previsti protocolli specifici di valutazione. La legislazione, che risale al 1990, prevede una polizza assicurativa per chi svolge attività agonistica e, soltanto per gli atleti top level come nel caso di Casillas, anche una valutazione medica completa che dovrebbe comprendere un elettrocardiogramma a riposo e da sforzo.

Tuttavia, sempre a differenza della legislazione italiana, in Spagna non viene fatto alcun riferimento sui tempi di validità dei certificati di idoneità che in Italia hanno scadenza annuale. In base a queste considerazioni è possibile ipotizzare che, forse, il trentottenne Casillas non abbia ricevuto recentemente una valutazione completa delle sue condizioni di salute.

Questo è il primo punto di riflessione che sottolinea come in questo settore, medicina e cardiologia sportiva per gli atleti agonisti, l’Italia sia all’avanguardia nella prevenzione di eventi acuti. Tuttavia, vorrei richiamare l’attenzione anche su un altro problema che potrebbe riguardare anche i nostri atleti agonisti “super controllati”. Ritengo, infatti, che per aumentare le capacità di prevenzione cardiovascolare negli atleti sia necessario non soltanto applicare i nostri protocolli valutativi nei tempi dovuti, ma anche, cosa che è relativamente sottovalutata, sensibilizzare gli atleti stessi su quei sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare che potrebbero essere espressione di una patologia non identificata dai controlli, seppur accurati, oppure insorta dopo i controlli stessi.

Dico questo perché mentre l’atleta è portato naturalmente a riferire sintomi legati all’apparato osteo-articolare e muscolare perché palesemente essi sono penalizzanti per la sua attività fisica, meno lo sono per sintomi quali epigastralgie, palpitazioni, tuffi al cuore, lievi capogiri che, proprio anche in virtù dei controlli effettuati, sono sottovalutati nella convinzione, errata, che  siano espressione di niente di preoccupante. Sono convinto che questo concetto di estendere la prevenzione cardiovascolare anche alla sensibilizzazione degli atleti possa ulteriormente restringere i filtri che intercettano condizioni cardiovascolari gravi e potenzialmente letali. Per questo motivo stiamo organizzando per il 6 Novembre prossimo, in collaborazione con il CONI, una giornata di sensibilizzazione alla prevenzione cardiovascolare nei giovani, che vedrà il coinvolgimento attivo anche di atleti ed esponenti di spicco del mondo sportivo.

L’insufficienza cardiaca, o scompenso cardiaco, è una delle patologie più diffuse al mondo ed una delle problematiche cliniche di più difficile risoluzione, la cui incidenza è destinata ad aumentare notevolmente nella prossima decade a causa all’invecchiamento della popolazione, soprattutto nei paesi industrializzati. L’insufficienza cardiaca si contraddistingue per essere una sindrome clinica complessa, in grado di ridurre la capacità funzionale e la qualità della vita dei soggetti che ne sono affetti, con tassi di mortalità elevatissimi, superiori a quelli del cancro.

In Italia, oltre un milione di persone ne è affetto di cui la metà circa muore entro 5 anni dalla diagnosi. L’insufficienza cardiaca causa 165 mila ricoveri l’anno, dove un paziente su 10 non sopravvive, mentre, entro i primi 12 mesi dalla dimissione, 3 pazienti su 10 muoiono e più del 50% dei pazienti viene ri-ospedalizzato.  Inoltre, sotto il profilo socioeconomico, l’ospedalizzazione e i trattamenti per l’insufficienza cardiaca rappresentano un’importante voce di spesa sanitaria: più di 600 milioni di euro l’anno a carico del sistema sanitario nazionale italiano. Tutto questo spiega l’urgenza di introdurre misure volte a contrastare e rallentare quella che va configurandosi come l’epidemia del nuovo millennio.

È stato dimostrato, infatti, che una parte dei decessi e delle ri-ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca è dovuta alla mancata o erronea stratificazione del rischio che, a sua volta, comporta una sovrastima, o nel peggior caso ad una sottostima, della gravità del quadro clinico. Ciò determina inoltre una mancata applicazione delle misure diagnostico-terapeutiche, con il conseguente peggioramento prognostico, con una riduzione dei tassi di sopravvivenza.

Da queste considerazioni deriva la necessità di effettuare una stratificazione prognostica che sia la più accurata possibile, al fine di poter rispondere, con le modalità più appropriate, alle esigenze di cura del singolo paziente.

Sappiamo bene come nell’insufficienza cardiaca la patologia inizi nel cuore coinvolgendo successivamente i polmoni, anatomicamente e funzionalmente considerabili come delle stazioni linfonodali, ed estende le sue manifestazioni agli organi sistemici, come il rene, il fegato, il sistema nervoso centrale e il sistema ematopoietico, fino ad arrivare alla cachessia cardiaca. Pertanto esistono notevoli analogie con la malattia tumorale e la sua storia naturale: il tumore origina in un singolo organo per poi estendersi agli organi contigui e, successivamente agli organi anche distanti (metastasi) fino ad arrivare alla cachessia neoplastica.

Partendo da queste considerazioni, ci è venuto in mente di applicare alla cardiologia la ben nota classificazione TNM usata in oncologia per stadiare i tumori. La nuova classificazione clinico-prognostica per l’insufficienza cardiaca, chiamata HLM, prevede il parametro “H”, “heart”, che valuta il cuore, in analogia alla “T” di tumore della TNM, il parametro “L”, “lungs”, per valutare il coinvolgimento dei polmoni, i linfonodi del cuore sempre in analogia alla TNM, e il parametro “M” per la valutazione del malfunzionamento degli altri organi, ricordando il significato etimologico del termine metastasi: spostamento a distanza.

È attualmente in corso uno studio clinico prospettico multicentrico, in cui sono stati arruolati più di 1500 pazienti affetti da insufficienza cardiaca e i cui risultati preliminari, recentemente presentati al congresso annuale dell’American College of Cardiology, dimostrano come HLM sia superiore, rispetto alle classificazioni finora utilizzate in ambito cardiologico (classificazione NYHA e la classificazione proposta dall’American College of Cardiology e American Heart Association), nell’identificare il rischio a 12 mesi di riospedalizzazione e di morte cardiovascolare. In particolare, rispetto alle classificazioni NYHA e ACC/AHA, HLM è in grado di stratificare in maniera più precisa l’evoluzione del paziente considerando: 1) gli stadi iniziali in cui possono essere impiegate terapie tradizionali e meno costose; 2) gli stadi avanzati in cui l’impiego di terapie farmacologiche innovative e più costose possono condurre ad un reale beneficio e infine 3) gli stadi terminali in cui saranno necessarie cure di tipo palliativo, volte principalmente al miglioramento della qualità più che della quantità di vita del paziente.

Grazie all’integrazione di molteplici variabili, HLM fornisce al medico e al cardiologo uno strumento utile a formulare un giudizio più comprensivo e prognosticamene più corretto sulla storia naturale di malattia rispetto alle altre classificazioni che appaiono orientate esclusivamente al cuore senza considerare il coinvolgimento di tutto l’organismo.

Due riflessioni dal Congresso che approfondiremo insieme :
1) rapporti tecnologia, big data,intelligenza artificiale e metodologia clinica classica;
2) analogie e differenze tra insufficienza cardiaca e patologia tumorale
Continuate a seguirci

Commento di Francesco Fedele alla notizia delle nuove procedure negli USA che usano robot al posto dei dottori per parlare con pazienti e familiari.

La cardiologia rappresenta una delle specialità mediche che si è giovata di più delle innovazioni tecnologiche apportate negli ultimi decenni alla medicina. Esse hanno contribuito a portare cardiologia ad essere la branca che più di tutte ha ridotto la mortalità e allungato la vita media della popolazione.

Sono orgoglioso di dirigere dal 1994 si la cattedra di Cardiologia del Policlinico Umberto I che rappresenta da decenni un riferimento nel panorama cardiologico romano, nazionale ed internazionale.

La struttura rappresenta un’eccellenza in tutti i principali settori della cardiologia, grazie anche all’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca di alta qualità.

L’imaging è da decenni punto di forza della sezione e numerosi studi sono stati effettuati presso il nostro Dipartimento già negli anni Settanta e Ottanta. Attualmente, grazie ad avanzati ecocardiografi 3D con moderni software, siamo in grado di effettuare una diagnosi precisa ad esempio misurando più accuratamente la frazione di eiezione e valutando in maniera integrata le valvulopatie; al tempo stesso tali tecnologie consentono lo studio della dissincronia intraventricolare, interventricolare ed atrioventricolare in pazienti affetti da insufficienza cardiaca al fine di porre la corretta indicazione clinica ad impianto di pacemaker/defibrillatore biventricolare ed ottimizzare il funzionamento dello stesso.

Tali strumenti si integrano con la risonanza magnetica cardiaca che rappresenta una metodica nella quale la nostra cattedra è stata pioniera e che è strumento fondamentale per la diagnosi e caratterizzazione, anche a livello tissutale, di tutte le principali patologie cardiache come l’insufficienza cardiaca, la cardiopatia ischemica, le cardiomiopatie e le valvulopatie.

A proposito di valvulopatie, il nostro centro rappresenta un punto di riferimento per il loro trattamento percutaneo; infatti nel laboratorio di emodinamica vengono effettuate da anni con successo procedure di impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) e di riparazione valvolare mitralica, ad esempio con sistema MitraClip. La buona riuscita di tali procedure si basa sul corretto inquadramento clinico-diagnostico sia dal punto di vista dell’indicazione che dal punto di vista dell’imaging come guida per l’operatore.

In tal senso, un’importante novità è rappresentata dall’installazione del sistema Philips “Heart Navigator” donato dalla Fondazione Roma.

Si tratta dell’unico sistema in grado di integrare l’imaging ecocardiografico tridimensionale con le immagini radiologiche consentendo di effettuare una “navigazione virtuale” all’interno del cuore, facilitando i complessi interventi di impianti valvolari. Infatti, l’integrazione delle immagini radiologiche e delle immagini ecocardiografiche tridimensionali su un unico monitor consente all’operatore di posizionare le valvole cardiache artificiali con maggiore precisione e rapidità. Tale sistema, unito all’angiografo di ultima generazione Allura Clarity, rappresenta un’importante eccellenza in ambito nazionale in quanto il nostro ospedale è il secondo in Italia dotato di tale tecnologia ed il primo nella città di Roma. Oltre al trattamento delle cardiopatie strutturali, il laboratorio di cardiologia interventistica è all’avanguardia nel trattamento della patologia coronarica, utilizzando stent coronarici sempre più avanzati, in grado di ridurre l’incidenza di nuove trombosi e la durata della terapia con farmaci antiaggreganti, e metodiche diagnostiche intracoronariche come FFR (tecnica per misurare le differenze di pressione intracoronariche), IVUS  (ecografia intravascolare coronarica) e OCT (esame simile all’ecografia intracoronarica ma che sfrutta le radiazioni ottiche) che permettono una più precisa caratterizzazione anatomica e funzionale delle stenosi coronariche.

Da non dimenticare l’attività del laboratorio di elettrostimolazione ed elettrofisiologia che, grazie alla presenza dei più moderni sistemi di mappaggio elettroanatomico, permette un approccio a 360° delle patologie aritmiche, dalla diagnosi alla cura. Al tempo stesso, l’elettrostimolazione, attraverso l’utilizzo di moderni defibrillatori impiantabili e sistemi di resincronizzazione ventricolare, apporta un notevole contributo nel trattamento dell’insufficienza cardiaca e nella prevenzione della morte improvvisa.

Il punto vero di forza è rappresentato non solo dalla disponibilità di tali tecnologie, patrimonio comune anche ad altre strutture, ma soprattutto dall’impostazione metodologica a 360° che vede la clinica come punto centrale per la diagnosi e l’indicazione terapeutica personalizzata al singolo paziente.

Concludendo, la tecnologia ha contribuito notevolmente ai successi terapeutici ottenuti dalla cardiologia negli ultimi anni e, nella nostra cattedra, applicando un approccio metodologico che vede l’utilizzo di tecnologie avanzate unito ad un’indicazione clinica appropriata, si riesce a garantire il trattamento ottimale delle malattie cardiovascolari.

Pensierino conclusivo

Diceva Edoardo De Filippo:
“Con la tecnica non si fa il teatro.
Si fa il teatro se si ha fantasia.“

Con più umiltà lo stetoscopio afferma:
“Con la tecnica non si fa la medicina.
Si fa medicina se si ha impostazione e ragionamento clinico.“

L’importanza del fattore tempo e della valutazione della dinamica dei fatti.

Sperando di farmi capire anche da chi non segue il calcio e le sue regole, vorrei raccontarvi quello che mi è capitato oggi e le considerazioni e riflessioni che sono nate da questo episodio. In un momento di relax stavo assistendo alla partita SPAL-Fiorentina: c’è un contatto in area della SPAL e nell’azione successiva, sull’altro fronte, dopo circa un minuto un giocatore della SPAL va in goal portando la squadra in vantaggio (2 – 1).

Sembrava tutto normale, ma che succede? L’arbitro della VAR richiama l’arbitro di campo invitandolo ad esaminare il contatto in area della SPAL. In base a questa valutazione l’arbitro di campo annulla il goal della SPAL e concede rigore alla Fiorentina che così passa a sua volta in vantaggio, stravolgendo nell’arco di un minuto l’andamento della partita, con conseguenze psicologiche a carico dei giocatori della SPAL che ben potete immaginare.

Per carità, il regolamento è stato applicato nei minimi particolari, ma con un eccessivo ritardo tra l’evento e la valutazione del VAR, dal momento che c’è stato anche il tempo di segnare un goal. Questo episodio calcistico mi ha riportato alla mente considerazioni che spesso faccio sulle linee guida da applicare nelle diverse situazioni cliniche. Soprattutto in cardiologia, vedi ad esempio le linee guida sull’insufficienza cardiaca acuta e cronica, vengono descritte flow charts di comportamento senza che sia ben definita la tempistica di intervento. Si fa riferimento a parametri quantitativi quali la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la quantità assoluta di diuresi nella giornata, ma spesso si dimentica di descrivere le dinamiche fisiopatologiche che portano a quei determinati valori dei parametri vitali e si dimentica di sottolineare i tempi di intervento che soprattutto in situazioni acute sono decisivi. In tal modo le linee guida indicano sì la cosa giusta da fare, ma non i tempi. Sappiamo come nel nostro campo sia fondamentale non solo fare la cosa giusta, ma anche la cosa giusta al momento giusto.

Ritorniamo adesso al calcio: sicuramente era giusto rivedere il contatto in area, se da rigore o meno, ma la tempistica è stata completamente sbagliata: anziché richiamare immediatamente l’arbitro di campo si è aspettato addirittura un tempo sufficiente affinché l’altra squadra segnasse un goal.

Il regolamento VAR e le linee guida sono state rispettate. È stata rispettata l’evidenza, ma quanto lontani dal contesto e dalla reale sostanza dei fatti. Si è stravolta una partita, evento criticabile ma non drammatico. Completamente differente il campo medico in cui, se  stravolgiamo l’efficace percorso di diagnosi e cura del paziente affidandoci ad un acritico rispetto delle linee guida, le conseguenze potrebbero essere devastanti.

PS: Per chi non lo sapesse la VAR è la moviola in campo per permettere una più obiettiva valutazione delle situazioni di gioco.

Si sta avvicinando la ricorrenza di San Valentino: come tutti sapete è la festa degli innamorati caratterizzata da un tripudio di cuori che appaiono su depliant, biglietti di auguri, locandine, confezioni regalo, etc.. Non solo a San Valentino tutti noi usiamo e abusiamo della parola cuore quando vogliamo esprimere tutto il nostro impegno non solo fisico ed intellettivo ma anche affettivo e passionale in quello che facciamo: quante volte sentiamo l’iniziativa del cuore, la manifestazione del cuore, con il cuore in mano e chi più ne ha più ne metta.

Tutto ciò è estremamente apprezzabile e comprensibile dal momento che il cuore da sempre è considerato la sede degli affetti, delle emozioni, dell’amore ma chi più di noi Cardiologi che ogni giorno curiamo la salute del cuore può e deve far riferimento a questo organo stupendo in ricorrenze come quella di San Valentino per ricordare a tutta la popolazione non solo il nostro impegno quotidiano di Medici ma anche quanto è stato fatto dalla Cardiologia nel migliorare la qualità e quantità degli anni di vita e quanto ancora c’è da fare in termini di prevenzione e di lotta alle patologie cardiovascolari che ancor oggi sono al primo posto non solo in Italia ma nel mondo intero come causa di mortalità e morbilità?

Queste motivazioni ci hanno indotto anche quest’anno ad organizzare un evento in occasione di San Valentino: una serata di beneficienza al Teatro Ghione, che è il nostro teatro del cuore, di cui vi mostro la locandina.

Locandina dello spettacolo “Le Notti Bianche”. Per chi vuole assistere allo spettacolo: prenotare i biglietti al Teatro Ghione al numero 066372294, specificare che si fa parte del gruppo beneficenza a cui è riservato il prezzo di 25€.

Serata di beneficienza di cui, se avete pazienza di leggere, vi descrivo la finalità che è quella di raccogliere fondi per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa nei giovani. 

In Italia, ogni anno, più di 1000 giovani apparentemente sani, di età inferiore ai 35 anni, muore di morte cardiaca improvvisa (MCI). Sono eventi tragici, devastanti dal punto di vista familiare e sociale che, potenzialmente, si possono prevenire.

Le cause della MCI sono molto diverse e comprendono malattie che alterano la struttura, la morfologia e la funzione del cuore, anomalie del sistema elettrico del cuore o anche processi infiammatori o infettivi. In molti casi si la causa è genetica, ovvero ci sono delle mutazioni in uno o più geni del DNA, in altri casi la causa è ancora non nota oppure è la conseguenza di una combinazione di più fattori. Le cause più comuni sono rappresentate dalle cardiomiopatie, quali la cardiomiopatie ipertrofica e la cardiomiopatia aritmogena. Nella maggior parte dei casi queste malattie sono diagnosticabili con gli strumenti che il cardiologo possiede oggigiorno, ma spesso giungono all’attenzione del medico troppo tardi. Atleti professionisti o ragazzi che praticano sport a livello agonistico sono sottoposti a controlli cardiologici periodici, ma i ragazzi che praticano attività ludica non sono sistematicamente controllati. Purtroppo anche tra questi ultimi si riscontra un numero elevato di MCI. Pertanto un serio e capillare programma di screening cardiovascolare nei giovani è auspicabile e può essere cruciale nel ridurre questi tragici eventi.

Proprio sulla base di queste considerazioni, nel 2009 è iniziato un programma di screening nelle scuole del territorio nazionale. Hanno aderito al programma di prevenzione le scuole superiori di 10 regioni italiane ed è stato effettuato un elettrocardiogramma in oltre 16000 ragazzi. Questo semplice esame ha permesso di rilevare anomalie nel 20% dei ragazzi, possibili spie di patologie cardiache. Questi ragazzi sono stati, quindi, indirizzati verso altri esami diagnostici ed, in alcuni di essi, sono state identificate in uno stadio precoce malattie potenzialmente fatali. Questo ha permesso di prendere provvedimenti volti  a curare tali patologie, dove possibile, o a prevenirne la progressione e l’occorrenza di eventi potenzialmente drammatici.

Tra le tre cause più frequenti di morte cardiaca improvvisa vi sono, però, anche le anomalie di  origine delle arterie coronarie, i vasi che portano sangue al cuore. Alcune di queste anomalie sono associate alla MCI, specie nei soggetti che praticano sport e, purtroppo, con il solo elettrocardiogramma non è possibile evidenziarle. L’origine delle coronarie può essere ben visualizzata dalla Tomografia Computerizzata (TC) coronarica, ma questa metodica diagnostica implica l’esposizione a radiazioni ionizzanti, seppure negli ultimi anni la tecnologia ha permesso di ridurre la quantità di radiazioni usate per eseguire l’esame.

Un’alternativa è rappresentata dall’uso della Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC). La RMC è una delle più recenti metodiche di imaging cardiovascolari e il suo uso si sta diffondendo sempre di più sul territorio italiano. E’ una metodica che permette di studiare morfologia e funzione del cuore e dei vasi, ed, inoltre, permette di identificare anomalie nella struttura del muscolo del cuore.

Inoltre la RMC è in grado di visualizzare l’origine delle coronarie senza l’uso di radiazioni ionizzanti e senza somministrazione di mezzo di contrasto.

Pertanto si è deciso di estendere il programma di prevenzione  cardiovascolare nei giovani  aggiungendo nella valutazione l’esecuzione della RMC, proprio con la finalità di valutare l’origine delle coronarie e grazie al suo profilo di sicurezza.

L’acquisizione delle immagini per l’origine delle arterie coronarie con la RMC è di breve durata e prevede l’uso di sequenze 3D MRA (Magnetic Resonance Angiography) in respiro libero. Questo significa che i ragazzi dovranno stare sdraiati sul lettino della risonanza per pochi minuti, respirare tranquillamente e l’immagine verrà acquisita sincronizzata con il battito cardiaco. Al fine di limitare gli artefatti generati dai movimenti del torace durante la respirazione, queste sequenze sono dotate di sistemi di respiratory navigator in grado di correggere questi artefatti.

Il nuovo progetto “A Scuola con il Cuore” (e qui il riferimento al cuore calza perfettamente!!!) è iniziato il 5 Ottobre dello scorso anno ed è  promosso dall’Istituto Nazionale per le Ricerche Cardiovascolari da me presieduto e sarà effettuato in collaborazione con l’Istituto di Medicina e Scienza dello Sport del CONI di Roma (Prof. Gianfranco Gualdi).

La valutazione cardiologica dei ragazzi sarà completamente gratuita ed è destinata ai ragazzi delle scuole superiori, nella fascia di età tra i 16 e i 18 anni. La valutazione prevede l’esecuzione di un elettrocardiogramma, di un’ecografia cardiaca e di una RMC senza l’uso di mezzo di contrasto. Tutti gli esami sono non invasivi e innocui e saranno effettuati da un gruppo di cardiologi volontari.

Il progetto è iniziato coinvolgendo i ragazzi dell’ITIS Giovanni XXIII di Roma (Istituto già sensibile ai programmi di screening) e verrà poi esteso alle scuole romane e laziali grazie alla collaborazione istituita da anni con il MIUR (Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca).